1. Gegevens over de gebruikelijke bestuurder |
Naam * |
|
Voornaam * |
|
Straatnaam * |
|
Huisnummer * |
|
Postnummer * |
|
Gemeente * |
|
Geslacht * |
|
Geboortedatum * |
|
Email * |
|
Telefoon |
|
Jaren rijbewijs* |
|
(selecteer hier niet "0")
|
Bonus-malus * |
|
(BM wordt overgenomen. Anders is de instapgraad voor privégebruik 11, voor beroepsgebruik en lichte vrachtwagens 14) |
Schadegevallen die de gebruikelijke bestuurder de laatste 5 jaar zijn overkomen met datum, omstandigheden en informatie over de schade-afhandeling. Wees bondig b.v. "06-03-2003 - werd achteraan aangereden - werd vergoed of nog : "12-12-2005 - betrokken in kettingbotsing - wacht op uitspraak rechtbank" * |
|
|
|
|
|
2. Gegevens over het voertuig |
Merk * |
|
Type * |
|
Vermogen in KW* |
|
Brandstof * |
|
1ste ingebruikname* |
|
Gebruik * |
|
Soort wagen * |
|
|
|
|
|
|
|
Deze gegevens volstaan voor een offerte voor een verzekering burgerlijke aansprakelijkheid (wettelijk minimum). Vul de onderstaande rubrieken 3, 4en 5 in als u ook geïnteresseerd bent in aanvullende dekkingen. Bedenk dat een dekking rechtsbijstand zeker onontbeerlijk is alhoewel niet wettelijk verplicht. |
3. Omnium of beperkte omnium (kan niet afgesloten worden zonder BA dekking , enkel mogelijk voor voertuigen van minder dan 5 jaar oud) |
Te verzekeren waarde (nieuwwaarde excl. BTW) |
|
|
Anti-diefstal systeem (beschrijving) |
|
|
|
|
|
4. Rechtsbijstand
|
Ja
|
Neen |
5. Bestuurdersdekking |
Ja |
Neen |
|
|
|
|
De offerte zal worden overgemaakt aan de adresgegevens van de persoon die onder rubriek 1 vermeld wordt als gebruikelijke bestuurder. Als ze moet worden overgemaakt aan een ander persoon, gelieve u diens gegegevens hieronder te vermelden : |
Naam |
|
Voornaam |
|
Straatnaam |
|
Huisnummer |
|
Postnummer |
|
Gemeente |
|
Email |
|
Telefoon |
|
|
|
|
|
6. Bijkomende toelichting |
|
| |
|
|
|
Securus Verzekeringen werkt alleen met erkende Belgische verzekeraars. Een offerte wordt steeds afgeleverd onder voorbehoud van aanvaarding door de verzekeraar. Ze bindt geen van de partijen. De verzekeringswaarborg kan niet eerder ingaan dan na acceptatie door de verzekeraar. Ik heb hiervan kennis genomen en stem hiermee in. |
|
|
|
|
