Offerte-aanvraag verzekering BA Gezin

Vul dit formulier in om een offerte voor een verzekering burgerlijke aansprakelijkheid privé-leven (familiale polis) aan te vragen. Deze onmisbare verzekering dekt de schade die u of iemand uit uw gezin aan derden veroorzaakt tegen een interessante premie. Alleenstaanden en senioren genieten een extra premiekorting.

De velden aangeduid met een sterretje (*) moeten verplicht worden ingevuld.
1. Verzekeringnemer
Naam *
Voornaam *
Straatnaam *
Huisnummer *
Bus
Postnummer *
Gemeente *
Email *
Telefoon
3. Gewenste verzekeringsformule
* Kies niet "0"
* Kies niet "0"
 
4. Verzekeringsverleden
Heeft een andere verzekeraar een gelijkaardige verzekering geweigerd of opgezegd ?
* Kies niet "0"
Heeft één van uw gezinsleden de laatste drie jaar een schade veroorzaakt die valt onder een dergelijke polis ?
* Kies niet "0"
Toelichting

De offerte die u zal ontvangen is vrijblijvend en bindt geen van de partijen.